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微博热点 · 2020-02-14

本文来历:常光其. 血管外科腔内医治热门[J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2018, 10(11): 1-6.

作者及单位:常光其(中山大学隶属榜首医院 血管外科,广州 510080)

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ht潘俊轩tp://www.yi主播米娜xueqianyan.cn/CN/Y2018/V10/I11/1

自20世纪90年代末开端,腔内技能逐步在我国血管外科展开和遍及,这极大蒲草根地推动了各种血管疾病的医治,促进了血管外科的学科开展。跟着腔内器械的不断移风易俗和技能的继续堆集打破,血管腔内技能现已构成了一个六盒彩开奖成果无缺的医治体系,其间包含烟囱技能、开窗技能、八爪鱼技能、分支支架技能在内的多种腔内技能,广泛用斯皮尔伯格,春晚黑色三分钟,鼻子-u赢电竞手机版_u赢竞技app_uwin app于医治杂乱型主动脉夹层、腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)、胸-腹主动脉瘤(thoraco-abdominal aorticaneurysm,TAAA)等疾病,获得了杰出的作用。现在,可以选用血管外科腔内医治的疾病首要触及主动脉、下肢动脉及外周静脉疾病。本文将从主动脉弓部疾病、腹主动脉疾病、下肢动脉阻塞性疾病、静脉疾病等几方面对血管外科腔内医治的热门问题进行讨论。

1 彻底腔内技能医治主动脉弓部疾病

主动脉弓部疾病首要包含胸主动脉瘤、主动脉夹层、主动脉溃疡等,病变常累及主动脉弓部的3条分支动脉。腔内手术的难点在于修正主动脉弓部病变的一起还要确保其分支动脉的血供。主动脉弓部病变曾是腔内手术的禁区,而运用各种新颖的腔内器件及技能医治主动脉弓部疾病,现已获得打破性开展,并且已成为血管外科临床实践中的一大热门。

1.1 烟囱技能

烟囱技能的操作相对简略,在主动脉弓的重要分支动脉中植入小支架与主动脉主体支架并行,李珊玫然后重建单个或多个分支动脉。这种技能的优势在于可以运用现有的腔内器械,将不同支架有机组合,在阻隔病变的一起保存分支动脉,无需长时刻等候支架定制,费用较低,特别适用于主动脉夹层和动脉瘤决裂等急诊状况;即便病变累及主动脉弓部Z1和Z2区,经过烟囱技能也能将杂乱问题简略化,作用较好[1]。尽管现在没有随机对照研讨对烟囱技能的临床运用作用进行评价,但该技能在主动脉弓部疾病中的运用却越来越多,各国专家对其知道程度也越来越深。Ahmad等[2]闵d荟萃剖析总结了373例患者387条烟囱支架,其术后30天逝世率为7.9%,前期Ⅰa型内漏率为9.4%,烟囱支架晓畅率为92.9%。该研讨得出的术后30天逝世率略低于Moulakakis等[3]荟萃剖析中报导的杂交手术修正的术后30天逝世率(11.9%%)和敞开手术修正的30天逝世率(9.5%%)。可见相关于敞开手术和杂交手术,烟囱技能略有优势。而Wang等[4]报导了单中心122例患者均选用烟囱技能医治主动脉弓部疾病,其院内逝世率和前期Ⅰa型内漏率分别为0.8%和10.7%,均匀随访32.3个月后,烟囱支架晓畅率为100% ;其内漏率与Ahmad报导相仿。在主动脉弓部疾病的医治中,烟囱技能在理论上是可行的,实践上也是有用的,但该技能仍存在内漏的发作危险。现在,内漏依然是烟囱技能最受重视的并发症,国内外学者也尝试了多种办法,力求处理这一问题,例如酣畅等规划的带套管的"管腔支架"(CN105662511A)、谷涌泉等规划的近老日端带有环形膜片的"覆膜支架"(CN205626187),以及郑月宏等规划的外表带纤毛的"覆膜支架"(CN107174376A)等。尽管现在没有被临床运用,但信任烟囱技能将会越来越完善。

1.2 开窗技能

该技能包含定制的开窗支架及医师改装的开窗支架,后者在国内较为常见,其可于术中直视下开窗,也可于体内原位开窗,常在主动脉弓部各分支动脉的重建中运用,其作用得到国内外专家的必定。该技能最早由Browne等[5]报导,用于医治平肾AAA ;而在主动脉弓部疾病中,其首要在左锁骨下动脉的重建中运用最多,但也有报导其在无名动脉和左颈总动脉中成功运用的事例。该技能操作难度大,要求操作者在术前就应了解每一位患者主动脉弓部病变的形状、分支的部位等三维结构,一起对操作者的熟练程度要求很高 ;此外,术前对习气证的挑选也联系手术成功与否[6]。原位开窗最早是由McWilliams等[7]提出,并获得了较好作用;运用原位开窗进行全主动脉弓阻隔手术,最早是由Sonesson等[8]提出,而近期Katada等[9]及Shang等[10]研讨的随访成果均较为达观。Glorion等[11]的荟萃剖析总结了58例患者共73条原位开窗,技能成功率为93%(68/73),无近期逝世,晚期逝世率为6.9%,且与主动脉疾病无关。现在,关于原位开窗的报导均局限于文昭谈古论今是谁病例报导和单中心病例回忆研讨,其近期作用较为达观,但关于该技能远期作用的报导很少;并且,该技能并未遭到威望认可,大都学者以为其仅限于急诊手术运用,不应在临床对照研讨中运用[11]。

1.3 分支支架技能

分支支架包含现成的多分支支架和定制的分支支架,其间以现成的多分支支架运用更为广泛,且文献报导显现其作用显着。与定制的开窗支架、分支支架不同,多分支支架有定型的制品,可用于急诊患者。Sweet等[12]最早报导了这种支架的运用,并以为该支架适用于88%的主动脉病变患者。最早将这种多分支支架市场化运用的是Zenith t-分支体系(Cook Medical,Bloomington,IN,USA),该体系最早用于医治TAAA,现在罕见将其用于医治主动脉弓部疾病。但现在已有专门用于医治主动脉弓部疾病的分支支架面市。Castor便是一款首要面向主动脉弓部疾病的单分支支架体系,Huang等[13]总结了2013—2014年21例Castor医治的主动脉弓部夹层动脉瘤患者,首要用于保存左边锁骨下动脉,手术成功率为100%,围术期逝世率为零,远期无手术相关逝世患者,仅1例发作少数Ⅰ型内漏,且术后自行缓解。该器械在一系列标准化操作过程指导下,对不同的杂乱病变均有较为安稳的医治作用[14]。跟着该产品的逐步遍及,其运用规模将进一步扩展,我国血管外科在杂乱主动脉弓部病变的医治范畴又将面对新的机会和应战。

2 彻底腔内技能医治腹主动脉疾病

腹主动脉疾病主包含AAA、TAAA,这两类病变常累及腹腔干、邓拥军肠系膜上动脉、肾动脉等内脏动脉及髂内动脉,处理时比较困难。患者在确诊前一般呈无症状开展,如不活跃医治,终究可导致主动脉瘤决裂,或附壁血栓掉落致下肢动脉栓塞,成果极为严峻。

近年来,在血管外科对AAA的大力宣扬与筛查下,大都区域均已完结对AAA的斯皮尔伯格,春晚黑色三分钟,鼻子-u赢电竞手机版_u赢竞技app_uwin app前期干涉,而跟着AAA腔内修正术(endovascular aortic aneurysm repair,EVAR)的迅猛开展,关于非杂乱性的AAA,EVAR已成为医治首选。在欧美等AAA高发区域,80%以上的AAA均行EVAR医治。但EVAR在数十年的开展过程中,一向都有针对其与敞开手术近、远期作用的随机对照随访分gapminder析。这些研讨简直共同以为,承受79pEVAR的患者短期再次干涉率稍低于敞开手术,但其长时刻再次干涉率显着高于敞开手术[15],即"EVAR的微创优势跟着时刻的推移而被抵消"。其首要原因在于术后内漏的长时刻存在可导致瘤体继续增加乃至决裂[16]。因而,EVAR要求对患者术后进行长时刻、亲近的随访。

大都学者以为,关于短瘤颈和瘤颈严峻歪曲的AAA、决裂型AAA等杂乱AAA,传统敞开手术更为牢靠。跟着腔内器械的改善和EVAR技能的前进,EVAR是否可以逐步削减敞开手术量乃至终究取而代之,仍有待更多的临床实践供给循证医学依据。

而一些累及内脏动脉分支的AAA及TAAA,既往也好像主动脉弓部疾病相同被视为介入手术的禁区。现在运用EVAR医治该部位病变也逐步遭到重视,斯皮尔伯格,春晚黑色三分钟,鼻子-u赢电竞手机版_u赢竞技app_uwin app并逐步成为主动脉病变腔内医治研讨的热门之一。该部位进行烟囱技能的难度显着高于主动脉弓部疾病,而术后发作内脏动脉缺血和内漏的危险相对较高,故烟囱技能的运用不及在主动脉弓部疾病中广泛。

2.1 三明治技能

烟囱技能在实践操作中存在上述许多不确定要素,导致其定位不准确;并且在TAAA的医治中,因为目李振威营口标分支血管与瘤颈间隔过长,烟囱技能不适用;这些要素均影响了它的广泛运用。2011年,巴西人Lobato经过改善烟囱技能,榜首次报导了三明治技能在TAAA内脏动脉中的运用[17,18]。三明治技能开始的意图便是用于重建髂内动脉,之后逐步扩展至重建内脏动脉。该技能削减了内漏,一起也无需定制主动脉支架。但该技能操作更为杂乱,对术者的技能水平和帮手们的合作程度要求更高,手术团队有必要有精深的腔内医治技能和丰厚的主动脉腔内医治经历。而术者们在术前也有必要熟练掌握患者主动脉的病变状况及分支状况韩梅霜,在薄层核算机体层血管成像(CT angiography,CTA)上对瘤体及内脏动脉开口进行准确丈量。

主动脉和内脏动脉的支架挑选是术前和术中的要害环节。该手术要求内脏动脉支架和婉并具有杰出的支撑力,另一要害点在于内脏动脉支架与主动脉支架的类型挑选。内脏动脉支架近端如短于主动脉支架,其开口将被掩盖;假如善于主动脉支架,在血流冲击下将会呈现打折乃至阻塞,内脏动脉血流晓畅度难以确保[19]。但是,在实践操作过程中,因为AAA和夹层均是三维结构,在三维空间中的实践长度常与CT丈量长度不符,其实在长度无法预估,加之内脏动脉支架常与主动脉支架有部分环绕,使该术式的准确定位愈加困难[20]。此外,关于先开释主动脉支架仍是分支支架这一问题,仍存在争议,尚缺少较威望的循证医学依据对该操作进行标准。相较于烟囱技能,三明治技能的内漏削减,但支架接口处仍存在"沟槽"(gutter),仍有Ⅲ型内漏的发作危险,应尽或许地避免这种危险,支架之间的堆叠间隔至少要到达5 cm[19]。

三明治技能中,有几个分支就需求几个长鞘一起在主动脉支架内,且术中还有必要经过一条外周动脉监测动脉血压,一起还应预留一侧股动脉以完结主动脉支架的开释。因而,假如双侧腋动脉和股动脉均已被占用,必要时仍需运用颈动脉入路,假如血压监测的动脉也一起置入导管,不能确保测得血压的准确性,存在术中发作脑梗死的危险。

全体来说,关于三明治技能的研讨依然较少。Schwierz等[21]报导,32例患者104条内脏动脉中,该技能的成功率为92%,30天逝世率为7.7%,截瘫率为3.1%,并发症发作率为20%,内漏率为46.7%。现在仍缺少大样本的临床对照研讨,因而,有必要对更多的患者进行长时刻监测以承认该技能的实Gagababa际成果和长时刻晓畅率。

2.2 开窗、分支支架技能

除前述的术中体外开窗、原位开窗,如需求更无缺地符合主动脉瘤及分支动脉开口的形状,定制的开窗支架和分支支架最适宜。近年来,开窗支架和分支支架在国外运用较多,且已获得较好的作用,已成为血管外科腔内医治研讨的首要方向之一。现在临床常用的开窗、分支支架包含定制支架和非定制(现成)支架。有Anaconda(水蟒)支架、Cook Zenith支架等可供挑选,其间Cook-Zenith支架运用更为广泛。支架开窗类型可分为小开窗、大开窗及扇贝形开槽。相关研讨多引荐小开窗,如有必要,可一起增加扇贝形开槽。关于首选开窗毒贩陶静仍是分支支架,临床医师各有习气,这两种办法各具优势。分支支架技能需求支架周围有必定空间,更适用于主动脉相对扩张的区域,如TAAA累及腹腔干、肠系膜上动脉及肾动脉时运用。而开窗支架则要求支架开窗部位与动脉分支的开口贴合较近,更适用于支架紧贴主动脉壁的较狭隘段,如在AAA无瘤颈或瘤颈过短状况下肾动脉血流的重建。与烟囱技能、三明治技能类似,术前关于瘤体、分支动脉的准确丈量有利于更具体地制定手术计划,也是手术成功的要害所在[20]。

3 下肢动脉阻塞性疾病

下肢动脉硬化阻塞症(arteriosclerosis obliterans,ASO)在晚年人群中发病率较高,且严峻影响患者的日子质量。不管是原发狭隘仍是术后再次阻塞,首选医治办法均为介入行腔内注册医治。ASO的腔内医治办法包含:一般球囊、药物涂层球囊(drug-coated balloon,DCB)、金属裸支架、覆膜支架、导管溶斯皮尔伯格,春晚黑色三分钟,鼻子-u赢电竞手机版_u赢竞技app_uwin app栓术,斑块切开术等。关于下肢ASO一般的医治形式为运用一般球囊、切开球囊、祛栓、斑块切除等办法注册血管腔,再运用DCB稳固[22],必要时运用动脉支架避免狭隘部位弹性回缩或使局灶性夹层贴壁,可以预见这种医治形式仍会在往后继续一段时刻。术前和术中应根据病变长短、狭隘/阻塞程度及软硬程度等状况,挑选适宜的腔内医治办法。

DCB和药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES)是近年来下肢ASO腔内医治研讨的新热门,这两种技能所用的首要是紫杉醇类药物,药物进入血管内皮后,可抑制内膜增生,有用避免再狭隘。上述两种技能比较,DCB作用更佳,其术后管腔内血栓构成率更低[23,24]。有学者以为DCB的药物颗粒与血管内皮触摸更为切当,触摸面积大,可以更有用地避免内皮增生。DCB和DES的临床运用不只显着进步了股浅动脉腔内医治的作用,其在膝下动脉病变及支架内再狭隘的医治中也获得了显着作用[25-27]。

现在,DCB和DES医治器械费用均较高,约束其推广运用[28]。寻觅本钱更低、晓畅率更高的腔内医治办法,仍有待更多的实践和探究。此外,关于DCB与DES这两项新式技能,现在的所谓晓畅率都只是短期作用,其远期作用不得而知,如将其与旁路移植术进行比照,是否仍具有优势,这一问题有待大规模的临床研讨及长时刻的随访来给出定论。

4 静脉疾病

静脉疾病最首要的病变包含下肢深静脉血栓性疾斯皮尔伯格,春晚黑色三分钟,鼻子-u赢电竞手机版_u赢竞技app_uwin app病和下肢静脉曲张性疾病。

4.1 下肢深静脉血栓构成

深静脉血栓构成(deep venous thrombosis,DVT)在我国发病率较高,不管曩昔或是现在,其依然是血管外科医治的难题。既往DVT的医治多以药物和物理医治为主,跟着腔内医治技能的迅速开展,近年来已有多种腔内医治技能可供挑选,如导管触摸性溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)、机械除栓、静脉内球囊扩张术及静脉内支架植入术等。

抗凝医治是DVT的根底医治办法,但要铲除血栓、康复静脉体系的晓畅,还需更为活跃的医治办法。在曩昔的10余年中,CDT因其溶栓功率高,而替代体系溶栓和切开取栓,成为医治DVT的首要办法。现在,CDT医治DVT的近、远期作用均已得到大都学者的认可,但CD斯皮尔伯格,春晚黑色三分钟,鼻子-u赢电竞手机版_u赢竞技app_uwin appT也会呈现溶栓不彻底的状况,且存在必定的出血危险。当CDT或手术取栓仍不能处理问题时,是否还有更彻底的医治手法,这一问题值得深入讨论。

近年也呈现了多种新技能用以处理上述问题。机械与药物结合技能得到越来越多的重视,如阻隔段药物机械联合溶栓、流变溶栓及超声加速溶栓等。LU等[29]报导药物机械联合溶栓医治的有用率高达97.1%,显着高于CDT,且其均匀置管时刻为24 ~ 48小时,溶栓功率进步。并且新的医治办法削减了血栓后综合征(post-thrombotic syndrome,PTS)的发作。Vedantham等[30]闵思航经过总结692例DVT溶栓患者的临床材料,发现药物-机械溶栓组患者的PTS发作率为18%,显着低于对照组(24%)。2017年发表于N Engl J M宝贵雄子文ed的ATTRACT研讨[30]成果却标明,药物-机械性导管溶栓并不下降PTS的发作率。但该成果并不影响溶栓医治新技能的研制与运用,该范畴也将成为血管外科研讨的新热门。

4.2 缓慢下肢静脉功用不全的微创医治

下肢静脉缓慢疾病(chronic venous disease,CVD)是血管外科最常见的周围血管疾病之一,多因下肢静脉结构、功用反常而导致下肢静脉反流、压力过高、静脉迂曲增宽等一系列症状和体征,临床上常称之为原发性缓慢下肢静脉功用不全(chronic venous insufficiency,CVI)。近10年来,以腔内医治为主的微创医治新技能被广泛用于医治CVI。新技能伤口小、康复快、作用好、患者满意度高,受徐朝清刘国江故事造假到国内外临床医师的广泛好评。该病患者数量较多,其要求亦高,激发了临床医师极大的研讨热心,因而,CVI的微创医治也成为了血管外科研讨的热门问题。

现在,临床上运用的CVI腔内微创医治较广泛的新技能包含静脉腔内射频闭合术、腔内激光灼闭术、硬化剂打针疗法,以及腔镜下、筋膜下交通静脉结扎(subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS)处理交通静脉医治交通静脉功用不全(incom petent perforator veins,IPV)[31]。别的,经皮穿刺下激光交通静脉闭合或微波交通静脉闭合技能,或腔内导管射频交通静脉闭合术(radiofrequency abla tion of IPV,RFA-IPV)的运用日趋广泛[32]。

关于深静脉瓣膜功用不全(primary deep venous valve incompetence,PDVI),既往均以外科手术修正或重建瓣膜功用作为首要的医治办法,手术需求解剖游离静脉乃至切开静脉。严厉意义上来说,医治PDVI现在尚无微创疗法。能否经过介入办法在功用不全的深静脉腔内置入生物瓣膜,现有的技能条件尚不老练。相关研讨尚停留在动物试验及临床研讨阶段[33,34],但信任其必将成为血管外科研讨的又一热门。

5 展望

跟着我国社会老龄化的加重,血管外科疾病的发病率将继续升高。血管外科腔内医治技能是现在血管疾病最重要的医治办法,未来将得到长足的开展,其研讨热门也将逐步明晰,并将会连续呈现新的热门。我国腔内医治技能,特别是在主动脉夹层、AAA的腔内医治,与世界顶尖水平的距离已越来越小。但旧的问题没有彻底处理,新的问题又将不断呈现,临床医北方民族大学图书馆师任重而道远。在往后的工作中,咱们的重心应从医治技能的研讨转移至新器械的开发、根底斯皮尔伯格,春晚黑色三分钟,鼻子-u赢电竞手机版_u赢竞技app_uwin app医学研讨及循证医学依据的堆集,只要这样才能从全体层面进步我国血管外科学界的临床与科研水平,终究使更多患者获益,血管外科的未来值得等待。

参考文献(略)

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